جستاری در الگو‌های سلامت

برای مسعود برجیان؛ به امید کاهش درد و رنج‌های مادرش، و به پاس یادکرد و گرامی‌داشت روان پدرش.

***

۱- والتر لیپمن، روزنامه‌نگار شهیر آمریکایی معتقد است: «در بیشتر موارد، چنین نیست که ما ابتدا ببینیم، و سپس مشخّص کنیم، بلکه ابتدا مشخّص می‌کنیم و سپس می‌بینیم. در بی‌نظمی عظیم، پر سر و صدا، و فلان‌فلان شده‌ی جهان بیرونی، ما آنچه را فرهنگمان برایمان مشخص کرده برمی‌گزینیم، مایلیم آن چیزی را که بر گزیده‌ایم به صورتی که فرهنگمان برای ما کلیشه کرده‌است ادراک کنیم.» بنظرم این سخن در عصر ارتباطات از اعتبار بیشتری برخوردار است و ما نمی‌توانیم همه‌ی اطلاعاتی را که هر روز بر سرمان می‌ریزد پردازش کنیم و به ناچار، باید برای فهم کردن جهان، اطلاعات را از فیلترِ چارچوب‌های ذهنی خود بگذرانیم؛ چارچوب‌ها و شاکله‌هایی که در نحوه‌ی دیدن، سامان دادن، و تفسیر اطلاعات ما اثر می‌گذارند و تعیین می‌کنند که امور جهان را چگونه ببینیم.

۲- دانشمندان علوم تجربی این چارچوب‌های ذهنی را الگو و یا "پارادایم" می‌نامند. پارادایم، مدل یا چارچوبِ چگونه اداره کردن علم است. پارادایم، مسایلی که می‌توانند تحقیق شوند و یا روش‌های تحقیق آن‌ها را معیین می‌کنند. آن مسایلی که با الگوی دانشمند سازگار نیستند معمولاً فاقد ارزش تحقیق قلمداد می‌شوند. هر جند پارادایم‌ها ممکن است توانایی ما را برای دیدن برخی چیزها محدود کنند ولی طرحی منسجم ارائه می‌کنند که دانشمندان می‌توانند حول محور آن، تلاش‌هایشان را برای فهم جهان هماهنگ سازند.

۳- پزشکان نیز مانند دانشمندان، بسیار تحت تأثیر این پارادایم‌ها و یا الگو‌ها هستند. الگوی غالب پزشکی در قرن بیستم، الگوی "زیست پزشکی" نامیده می‌شود. الگویی که بشدت متأثر از "دوگانه انگاری دکارتی" بود و در آن ذهن و بدن را دو جوهر جدا از هم می‌دانستند. در این پارادایم، با بدن به‌مانند ماشینی رفتار می‌شد که با حدف یا جایگزین ساختن بخشِ بیمار یا از بین بردن جسم خارجی‌ای که علت مشکل بود، تعمیر می‌شد. کشف عوامل بیرونی بیماری مانند باکتری، ویروس، مواد شیمیایی و کمبود ویتامین‌ها، قوت این پارادایم را در پزشکی قرن بیستم افزایش داد و بنابراین طبق این چارچوب، فقط عوامل زیست شیمیایی پزشکی ملاحضه می‌شد. این پارادایم اغلب مشوّق درمان‌هایی بود که پرهزینه و زیان آورند و حتی از حدود یک الگویی علمی فراتر رفته و در مقام یک مرجعیت و سنّت حکم جزمی نشسته بود. چه آنکه یک الگوی علمی، هنگامی که داده‌هایی کشف می‌شوند که با آن سازگار نیستند، مورد تجدیدنظر قرار گرفته و یا کنار گذاشته می‌شوند. اما یک حکم جزمی در داده‌های معارض تصرف می‌کند تا با آن الگو سازگار شوند و یا وجود آن‌ها را نادیده می‌گیرد.

۴- اما در اواخر قرن بیستم الگوی زیست پزشکی با چالشی جدی روبرو شد و این فرض که عوامل زیستی سلامت و بیماری شایسته‌ی تحقیق و عمل‌اند زیر سوال رفت. در پارادایم جدید سلامت و بیماری ابعاد بسیاری دارند و حتی ابعاد روانی و اجتماعی و رفتاری، کارکرد زیستی را تحت تأثیر قرار داده و در سلامت و بیماری نقش بسزایی ایفا می‌کنند. الگوی جدید را "زیست روانی – اجتماعی" نامیدند که جان کلام آن، بسط الگوی قبلی، برای شمول عوامل مهم دیگری است که از چارچوب "زیست پزشکی" بیرون است؛ بدون آنکه تأثیرات زیست پزشکی نادیده گرفته‌شود. این الگوی "واقع‌گرایانه‌تر" در پرتوی نقش مهمی است که شیوه‌های زندگی در بیماری‌های دهه‌های اخیر دارند. در این الگو که مبتنی بر نظریه‌ی "سیستم‌های کلی" است، هیچ چیزی به‌طور مجزا وجود ندارد و به‌عنوان مثال پزشکان را مجبور می‌سازد که  آثار درمانشان را بر «کل» بیمار ملاحضه کنند، نه فقط بخشی که می‌خواهند تعمیر کنند. الگوی زیست پزشکی کل را فراموش کرده بود، زیرا هر چیزی جز عوامل زیستی را نادیده می‌گرفت و تمام فکر و ذکر، بدن و بیماری می‌شد و بیمار را به عنوان یک شخص فراموش می‌کرد.

۵- به تبع این تغییر پارادایم، تعریف سلامت نیز تغیر یافته است. در این تعریف اینکه ما بیمار هستیم یا سالم، صرفاً به اینکه چه احساسی داریم و یا حال بدنمان چگونه است وابسته نیست و چه بسا به اوضاع اقتصادی و سیاسی و فرهنگی زمانه‌ای که در آن زندگی می‌کنیم وابسته باشد. تعریف سلامت همیشه در فرهنگ‌ها و زمان‌های مختلف در حال تغییر بوده است؛ مثلاً در طی قرن بیستم نگرش‌ها درغرب به "هم‌جنس‌بازی" تحولات بسیاری یافته‌است و از یک «گناه» به یک «بیماری»، و از بیماری به یک «شیوه‌ی بدیل برای زندگی» تبدیل شده‌است. و یا در کشور خودمان مصرف مواد مخدر از یک «تفریح» به یک «جرم قانونی» تبدیل شد و در حال حاضر نیز سعی می‌شود به عنوان یک «بیماری» تلقی شود. سیگار کشیدن نمونه‌ی دیگری است که ابتدا به عنوان یک رفتار مطلوب و جذاب دانسته می‌شد و کم‌کم به یک خطر برای سلامت و یک عادت بد تبدیل شده و در حال حاضر نیز در حال تبدیل شدن به یک رفتار به‌لحاظ جتماعی ناپسند است. حتی بنظرم می‌رسد طرز تلقی و رویارویی با امر "زایمان" به دو صورت «طبیعی» و «پزشکی» را بتوان در این چارچوب فهم کرد.

۶- به هر حال، با آنکه می‌بینیم حتی درون فرهنگی واحد نیز برخی رفتار‌های مضر بیماری قلمداد شده، و رفتار‌هایی به همان اندازه مضر، بیماری تلقی نمی‌شوند، ‌و برخی رفتارها، در یک دهه از عادات بحساب آمده و در دهه‌ی بعدی بیماری محسوب می‌شوند، ولی ظاهراً وفاقی بر سر تعریف سلامت و آن اینکه سلامت صرفاً "فقدان بیماری" نیست پدید آمده است؛ تعریفی که حتی آنجا که «سازمان بهداشت جهانی» سلامت را به « حالت صحت کامل جسمانی، روانی، اجتماعی و... نه صرفاً فقدان بیماری یا عارضه» تعریف کرده است بازتاب یافته‌است. مشابه این تعریف را می‌توان در مفاهیم روانشناسان انسانگرا؛ همچون "آبراهام مزلو"، بسیار سراغ گرفت.

۷- ما در تفکر روزمره عادت کرده‌ایم دیدگاهی "دو مقوله‌ای" درباره سلامتی و بیماری داشته‌باشیم؛ یک شخص یا بیمار است و یا بیمار نیست، و مراقبت‌های بهداشتی متمرکز بر حرکت دادن فرد از دسته‌ی "بیماران" به دسته‌ی "تندرستان" بوده است. ولی این مفهوم دومقوله‌ای "بیماری – سلامت"، توجهی به طیف نقاط این دو نمی‌کند؛ شخصی که صرفاً یک بیماری خفیف دارد با شخصی که بیماری‌های جدی متعددی دارد متفاوت است. توصیف واقعاً دقیق بیماری و سلامت آن‌ها را در یک زنجیره و طیف قرار می‌دهد؛ حالتی که در آن شخص به شدت در خطر مرگ زود هنگام قرار گرفته، یک سر این طیف است و سر دیگر آن، بهترین حالت سلامتی که شخص در آن حالت در برابر بیماری مقاوم است. موقعیت هیج یک از ما در زنجیره ثابت نیست و حتی سالم‌ترین افراد هر از چند روزی بدی و بیماری دارند. در دیدگاه رایج و سنتی درباره‌ی سلامتی و بیماری، مادام که به بیماری مبتلا نشویم مراقبت‌های بهداشتی به فراموشی سپرده شده و پس از آنکه بیماری پیش آمد به دنبال درمان می‌گردیم، اما در مقابل، اگر سلامت و بیماری را در یک طیف در نظر بگیریم اقداماتی انجام خواهیم داد که ما را بیشتر به سمت بهترین وضعیت سلامت می‌برد.